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  1. Accueil

Affidavit (pour obtenir un “Nulla Osta” au mariage)

Je, soussigné(e), prête serment et déclare ce qui suit à l’égard de mon mariage, devant avoir lieu dans la municipalité (« Comune ») de ______________________________ approximativement le _____ du mois de ______________, 20___ :

1. que je suis citoyen(ne) canadien(ne)

__ par naissance au Canada OU

__ par naturalisation


2. que je suis titulaire du passeport canadien portant le numéro _____________, émis à _______________ le ___ / ___ / 20___, dans lequel mes généralités apparaissent comme suit :

Nom(s) de famille : __________________________________

Prénom(s) : __________________________________

Date de naissance : __________________________________

Lieu de naissance (ville et pays) : __________________________________


3. que mes parents sont/furent :

Nom(s) de famille du père : __________________________________

Prénom(s) du père : __________________________________

__ vivant __ décédé

Nom(s) de famille à la naissance de la mère (nom de jeune fille) :

__________________________________

Prénom(s) de la mère : __________________________________

__ vivante __ décédée


4. que mon adresse résidentielle actuelle est :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


5. que, lorsque différente, ma dernière adresse résidentielle au Canada fut :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


6. que je suis titulaire du certificat de naissance canadien en version intégrale (c’est-à-dire, indiquant les généralités des parents) numéro ________________ émis par la Province / le Territoire de ________________ le ___ / ___ / _____

OU


que je suis titulaire du certificat de citoyenneté canadienne numéro __________________ émis le ___ / ___ / _____


7. que je suis libre de marier puisque je suis

__ célibataire, n’ayant jamais été marié(e) auparavant

__ veuf (veuve); veuillez indiquer le nom complet de votre époux(se), ainsi que la date et lieu de sa mort

____________________________________________________________

__ divorcé(e); veuillez indiquer le nom complet de votre ex-conjoint(e), ainsi que les détails du jugement irrévocable de divorce

____________________________________________________________


8. que j’ai l’intention de marier la personne suivante :

Nom(s) de famille : __________________________________

Prénom(s) : __________________________________

Date de naissance : __________________________________

Lieu de naissance (ville et pays) : __________________________________

Nom(s) de famille du père : __________________________________

Prénom(s) du père : __________________________________

__ vivant __ décédé

Nom(s) de famille à la naissance de la mère (nom de jeune fille) : __________________________________

Prénom(s) de la mère : __________________________________

__ vivante __ décédée


9. que l’adresse résidentielle actuelle de la personne que j’ai l’intention de marier est :

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


10. que mon numéro de téléphone fixe et/ou cellulaire, ainsi que mon adresse de courriel, sont :

à la maison : __________________________________

cellulaire : __________________________________

courriel : _______________________@__________________________


11. qu’il n’existe aucune relation de consanguinité, affinité ou alliance par mariage entre moi et la personne que j’ai l’intention de marier, dont au point 8 ci-dessus (article 87 Codice Civile)


12. qu’aucun jugement de culpabilité n’a jamais été prononcé envers moi ou envers la personne que j’ai l’intention de marier, dont au point 8 ci-dessus, pour le meurtre ou la tentative de meurtre contre un(e) ancien(ne) conjoint(e) de l’autre (article 88 Codice Civile)

Jointes à cet affidavit sont des copies certifiées conformes

  • de la page avec photo et signature de mon passeport canadien valide, ainsi que
  • des deux côtés de mon certificat de naissance canadien en version intégrale ou de mon certificat de citoyenneté canadienne

et, lorsqu’applicable,

  • de toutes les pages du jugement irrévocable de divorce
  • du certificat de mort de mon époux(se)

 

__________________________
[signature du / de la déclarant(e)]


ASSERMENTÉ, DÉCLARÉ and SIGNÉ en ma présence à _____________________________ ce ______ jour du mois de ____________, 20__.


________________________________
(signature et sceau d’un commissaire à l’assermentation ou d’un agent consulaire canadien)

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Date de modification :
2014-02-27